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            临床用药反应信息收集
        
                
        
                
            
                
                
                
                    
                        填表人 : 
                        
                    
                    
                        填表人电话 : 
                        
                    
                
                
                
                
                    
                        填表单位 : 
                        
                    
                    
                        填表日期 : 
                        
                    
                
                
                
                
                
                
                    1、发生反应的药品信息
                        
                
                
                
                
                    
                        *药品名称 
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *批号
                        
                
                        
                                    		
                
                
                 
                
                
                
                    2、发生反应的医院
                        
                
                
                
                
                    
                        *名称(医院) 
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *联系电话
                        
                
                        
                                    		
                
                
                 
                
                
                
                    3、发生反应的表现
                        
                
                
                
                
                    
                        *发生了什么反应
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *用药多长时间发生反应（几分钟或几小时或滴完）
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    
                        *反应的表现程度：
                        
                        一般
                        
                        严重
                    
                    
                
                
                 
                
                
                
                    4、发生反应的用药信息
                        
                
                
                
                
                    
                        *具体的用法用量(一次几毫克)
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *所用溶剂(多少毫升、哪种溶剂)
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    
                        *反应的表现程度：
                        
                        一般
                        
                        严重
                    
                    
                
                
                
                
                    
                        *用药起止时间
                        
                
                        
                                    		
                    
                        
                    
                
                
                 
                
                 
                
                    5、发生反应的患者信息
                        
                
                
				
                
                
                    
                        *患者姓名
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *性别
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    
                        *年龄
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *所患疾病
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    
                        过敏史及有没有肝肾功能不全
                        
                
                        
                                    		
                    
                        联系方式
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                
                
                    6、发生反应的并用药品信息
                        
                
                
                
                
                    
                        使用的溶剂
                        
                
                        
                                    		
                    
                        *并用了哪些药品
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    7、其他信息
                        
                
                
                
                
                    
                        *出现反应后的处理措施（放慢滴速、停药、对症治疗等）
                        
                
                        
                                    		
                    
                        用药前检查项目
                        
                
                        
                                    		
                
                    
                
                
                    
                        *患者的反应结果 : 
                        
                        痊愈
                        
                        好转
                        
                        不详
                        
                        未好转
                        
                        死亡
                    
                   
                
                
                
                
                    
                        二者的指标变化
                        
                
                        
                                    		
                    
                        用药后检查项目
                        
                
                        
                                    		
                
                
                
                
                    
                        附加上传 : 
                        
                        上传
						
						
                    
                
                
                
                
                
                
                    
                        
                联系人信息 : 
                
                        联系人 : 杨艳
                        电话 \ 传真：0451-86810675
                        
                “*”项为必填项，为了公司更好的了解产品临床反应状况，收集更多实用数据，希望将上述表格内容尽量填写齐全，空间不够或其他更多信息可增加附件，非常感谢！
                
                                    		
                
                
            
                
            
                
			    
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