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                信息中心
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                临床用药反应信息收集
                填表人 : 填表人电话 :
                填表单位 : 填表日期 :
                1、发生反应的药品信息
                *药品名称
                *批号
                2、发生反应的医院
                *名称(医院)
                *联系电话
                3、发生反应的表现
                *发生了什么反应
                *用药多长时间发生反应(几分钟或几小时或滴完)
                *反应的表现程度: 一般 严重
                4、发生反应的用药信息
                *具体的用法用量(一次几毫克)
                *所用溶剂(多少毫升、哪种溶剂)
                *反应的表现程度: 一般 严重
                *用药起止时间
                5、发生反应的患者信息
                *患者姓名
                *性别
                *年龄
                *所患疾病
                过敏史及有没有肝肾功能不全
                联系方式
                6、发生反应的并用药品信息
                使用的溶剂
                *并用了哪些药品
                7、其他信息
                *出现反应后的处理措施(放慢滴速、停药、对症治疗等)
                用药前检查项目
                *患者的反应结果 : 痊愈 好转 不详 未好转 死亡
                二者的指标变化
                用药后检查项目
                附加上传 : 上传
                联系人信息 :
                联系人 : 杨艳 电话 \ 传真:0451-86810675
                “*”项为必填项,为了公司更好的了解产品临床反应状况,收集更多实用数据,希望将上述表格内容尽量填写齐全,空间不够或其他更多信息可增加附件,非常感谢!
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