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临床用药反应信息收集

填表人 :	填表人电话 :
填表单位 :	填表日期 :

1、发生反应的药品信息
*药品名称	*批号

2、发生反应的医院
*名称(医院)	*联系电话

3、发生反应的表现
*发生了什么反应	*用药多长时间发生反应（几分钟或几小时或滴完）
*反应的表现程度：一般严重

4、发生反应的用药信息
*具体的用法用量(一次几毫克)	*所用溶剂(多少毫升、哪种溶剂)
*反应的表现程度：一般严重
*用药起止时间

5、发生反应的患者信息
*患者姓名	*性别
*年龄	*所患疾病
过敏史及有没有肝肾功能不全	联系方式

6、发生反应的并用药品信息
使用的溶剂	*并用了哪些药品
7、其他信息
*出现反应后的处理措施（放慢滴速、停药、对症治疗等）	用药前检查项目
*患者的反应结果 : 痊愈好转不详未好转死亡
二者的指标变化	用药后检查项目
附加上传 : 上传

联系人信息 : 联系人 : 杨艳电话 \ 传真：0451-86810675 “*”项为必填项，为了公司更好的了解产品临床反应状况，收集更多实用数据，希望将上述表格内容尽量填写齐全，空间不够或其他更多信息可增加附件，非常感谢！

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